Al Dirigente Scolastico
dell’ I.C. “Roncalli”
DUEVILLE
Il sottoscritto_________________________ genitore dell’alunno/a__________________________
nato/a a __________________________ il _________________ frequentante nell’anno scolastico 

20___/20___ la classe _________ , chiede che gli/le venga concesso l’esonero dalle lezioni di 

educazione fisica di tipo:

totale
permanente
temporaneo dal
parziale
permanente
temporaneo dal
al
.
al
.
con esclusione degli esercizi che comportino: ________________________________________
______________________________________________________________________________

Come risulta dall’allegato certificato medico. 

Distinti saluti.
Dueville, ___________________
Firma leggibile